OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (..................), C.P.F. nº (......................), residente e domiciliado na Rua (.....................................), nº (....), bairro (..........), Cep (................), Cidade (.................), no Estado (....).
OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (..................), C.P.F. nº (...................), residente e domiciliado na Rua (....................................), nº (....), bairro (...........), Cep (...................), Cidade (.................), no Estado (....).
Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para receber em seu nome os benefícios de aposentadoria a que o primeiro tem direito, concedido pela instituição (........................), podendo o OUTORGADO receber as importâncias mensalmente e, para tanto, assinar quaisquer documentos, dar recibos e quitações. O OUTORGADO responsabiliza-se por realizar os atos importantes para que este mandato se cumpra com eficiência, sendo-lhe permitido, inclusive, substabelecer.
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do Outorgante).
